แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านยางกุดนาคำ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอิทธิพัทธ์ บรรลังก์ 1339901051547 02/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณภัทร จิว 1749901305014 11/01/2553 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กหญิงดมิสา ฮ่องข่า 1339901066871 19/04/2553 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงพิชามญชุ์ แสนพันธ์ 1339901048996 12/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงบุณยานุช บุญเจริญ 1209601677964 30/03/2553 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 2 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด