แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านก้านเหลือง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอภิวัต จันทพันธ์ 1339900929123 09/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายศุภชัย บุญเจริญ 1339900925471 14/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวีรภัทร สระอินทร์ 1208400005186 01/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายพชรพล พ่อค้า 1102400190183 18/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงปพิชญา ผงกุลา 1339900909785 15/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงกนกรดา คำพินิจ 1339900930610 29/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงสุกัณญา มัคนา 1339900931209 07/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงวราภรณ์ พิมพ์ทอง 1339900926221 23/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงศศิประภา ใจจง 1339900912476 01/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 9 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด