แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านก้านเหลือง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายวีระพัฒน์ สมบัติวงศ์ 1730201470022 28/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายปาณชัย พันธ์ชาติ 1339900956210 13/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพัสกร นนทะเสน 1339900981478 09/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนพนธ์ ศรีบุญเรือง 1310101311252 02/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายจตุรภัทร สาระพล 1339900976512 26/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอภิวัฒน์ แก้ววงวาน 1103704267829 01/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายศักดิ์นรินทร์ เบญจขันธ์ 1339900948624 13/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายวีระชัย ไชยโพธิ์ 1339900984434 06/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายธนาธร เลื่อนลอย 1100401412285 26/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงธนพร จันทาทิพย์ 1339900966959 03/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงอริษา พรมลังกา 1149901004427 19/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงบุณยวีร์ โป๊ะประนม 1339900966185 20/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงชนกนาถ นารถแนว 1200601429067 03/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงพรนับพัน จิรัฎฐ์ภิรมย์ไชย์ 1458600046844 08/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงพัชรี รจนัย 1339900950831 02/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 13 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด