แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านก้านเหลือง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายภัทรพล ไชยโพธิ์ 1409903749621 05/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายกิตติกร สาวด่อน 1459700051247 04/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายนิติกร จันทอน 1339901012371 26/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนพล บัวบาล 1339901014561 12/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายบุญฤทธิ์ วงศ์เจริญ 1348900176931 26/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอชิตะ คำพินิจ 1339901024817 10/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายศุภกร บุญประกอบ 1339400024482 11/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธนกร นรสิงห์ 1339901001698 27/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายศุภกร จบธรณี 1348900199256 14/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายอภิชน เที่ยงตรง 1339901012657 01/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายดนิรุจน์ บัลลังค์ 1101801592869 16/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายนิรวิทธ์ ทองพันชั่ง 1769900883383 26/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายพงศ์พล กมลพินิจวิโรจน์ 1339901027654 14/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงปัณฑิตา เนาวบุตร 1100704069480 17/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงสุธาทิพย์ อินทองขาว 1339901020773 14/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงพิชญา สังข์กษัตริย์ 1339900999181 09/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงธวัลฉัตร หนูแก้ว 1339901025830 27/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงเอมอร ไกรยบุตร 1119902453926 09/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 17 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด