แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านก้านเหลือง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสมพร พรมชาติ 1339901061241 02/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายญาณพัฒน์ ทองปัญญา 1339100084358 04/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายปณวัฒน์ พิมพ์พันธ์ 1102004122673 11/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชิติพัทธ์ เพชรทอง 1339901034341 21/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายณัฐพงศ์ มะโนรมย์ 1129902193983 09/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายภานุวัตน์ แสงแก้ว 1339901061739 05/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายกิตติพงษ์ บัลลังค์ 1101801642378 06/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายกิตติภณ โพศรีจันทร์ 1339901045351 07/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายณภัทร บุตรดี 1339901060732 24/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงโศภิษฐา ศรีบุญเรือง 1339901069535 14/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงอันน์วสิตา บุญเจริญ 1409903844403 21/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงสุดารัตน์ พุ่มพันธ์ 1339901037871 19/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงวารีรัตน์ งามวิลัย 1339901049640 16/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงเอื้อมฟ้า ตุ้มทอง 1339901059271 11/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงขวัญชนก โคตรทะแก 1339901061038 28/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด