แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหมากเขียบ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนพล นิยม 1339901049615 16/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายฐิติวุฒิ ทองเอิบ 1339901058126 29/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายรฐนนท์ พุ่มไม้ 1339901049623 16/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายภวดล พรมชาติ 1339901058291 01/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายไพบูลย์ นิยม 1339100076959 21/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายภัทรชนม์ เขียวพันธ์ 1339901069837 17/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงกัณตินันท์ พัทธนศิรกาญจน์ 1309903761908 26/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงกานต์พิชชา พงษ์สุระ 1339901043048 27/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงปนิดา เหมาะสิงห์ 1339901058541 03/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงศิริลักษณ์ สาระพล 1339901058487 03/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงจุฑารัตน์ บุพเต 1339901036343 07/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงคุ้มแก้ว วิลัย 1339901063189 17/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงปรียาภัทร ปรุงนา 1103704486741 13/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงเบญจมาศ อินอุไร 1339901036092 06/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงสุดารัตน์ พุ่มพันธ์ 1399401037871 19082552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด