แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนจินดาวิทยาคาร ๓ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนาภัทร์ ศีลให้อยู่สุข 1103101080506 06/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฐวุฒิ ยาวิชัย 1129902211078 03/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กหญิงเมธาวี สรสิทธิ์ 1101801632631 11/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงพิมพ์พันธุ์ จันทศรี 1339901061691 05/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงฐิตารีย์ ศรีภา 1339901048597 08/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงวิลาสินี บุญค้ำจุล 1339901066285 12/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงประกายดาว เรืองหงษา 1339901048732 10/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 7 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด