แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านแกประชาสามัคคี ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายภูมินทร์ สิงห์สำราญ 1339901060830 24/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายสุภวัฒน์ แก้วรักษา 1339901065378 07/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายภูธเนตร สีเหลือง 1339901047779 03/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงธิดารัตน์ วงค์ประเสริฐ 1103704541971 29/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงปภัชญา พลาธรณ์ 1339901046578 24/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 1 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด