แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพนแดง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายภาคภูมิ รัตนิจันทร์ 1339901037137 13/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอภิวัฒน์ โสดาวงค์ 1100401482585 23/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธีรเดช โยโส 1339901036602 10/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงพิชชาภา เสนรังษี 1339901058070 29/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงชรินทร์ทิพย์ ศิริรักษ์ 1339901062778 15/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงปนัดดา จวงจันทร์ 1339901037145 14/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงฐิติรัตน์ คงทรัพย์ 1339901050800 25/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงกันยาพร วันประดิษฐ์ 1339901064096 24/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงอภิษฎา หัสดรกิ่ง 1339901029720 03/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายผลิตโชค ดอกโศรก 1339600196317 15/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงทิพพวรรณ์ ปฏิเหตุ 1339901040596 09/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายธีรพงค์ สอาดไธสง 1339901031872 24/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด