แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านก่อโนนหล่อง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสรวิศ ชัยเสนา 1339901038427 23/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายปูณณรัตน์ เถาว์พรม 1339901036360 07/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กหญิงสุนันทา กิ่งเกษ 1339901029410 01/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงกัญญารัตน์ อินธิเดช 1103704451565 30/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงพิรดาพร ศิลามุข 1349901636057 11/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงธัญพิชชา สุจิต 1339901041886 18/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด