แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหอยสะเดาพัฒนา ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐพล ยงกุล 1149901138547 22/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายบุญพิทักษ์ สังข์ภักดี 1139900639593 07/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนพล สุพร 1339901053027 15/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายพลภัทร คู่กระสังข์ 1339901031996 25/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอนุพงษ์ เพ็งพา 1339901043862 04/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธันวา ไชยพิมพ์ 1339901051211 01/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธีรภาส สัจจสุจริตกุล 1810401262287 27/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายสิรวิชญ์ เสนาพิทักษ์ 1339901069276 12/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายจักรกฤษณ์ เนตรสง่า 1239900498948 14/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงนันทิพัฒน์ วันทอง 1339901041291 15/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงกฤตยา คิงคำ 1339901043579 19/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงแพรวา ศิลาโชติ 1309801618626 02/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด