แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองไผ่ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายศักดิ์สิทธิ์ ยิ่งมีดี 1339900993221 19/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายนัณธพร ธรรมพร 1339901070754 25/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอภิมงคล ปราณีตพลกรัง 1102200283684 03/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายเกียรติขจร เทพวาที 1339901051857 04/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงณัฏฐ์ธิดาภรณ์ วันลิโก 1339901041436 16/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 5 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด