แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองสวง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพีรพัฒน์ มัดหา 1339901035258 29/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายสุเมธ สำเร็จ 1339901032411 26/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายศิวา พานิชย์ 1208300043418 11/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธรรมรัตน์ นัยนิตย์ 1339901066935 21/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงพรไพลิน จันทร์สมุทร 1339901058002 30/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงวิมลสิริ อุทาธรณ์ 1339901050834 26/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงปภาวรินท์ พวงแก้ว 1338700049714 28/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงกัญญารัตน์ ใจดี 1339901042246 21/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด