แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองครก ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายเจนณรงค์ หงษ์ศาลา 1339900917711 14/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายกลวัชร ภาษี 1100401346932 16/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายยวพล สมชาติ 1339100052634 02/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายอิทธิพล พลเยี่ยม 1339900901288 29/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายกิตติศักดิ์ อัฐทอง 1339900916048 29/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายจุติโชค หลักเพชร 1339900909092 01/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายรพีภัทร มะโนมัย 1339900928968 12/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายปรเมฆ ยิ้มเกิด 1120300177477 21/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายภานุวัฒน์ มะณีบุญ 1339900916935 06/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงเนตรณภัทร ไมหมาด 1839901958866 18/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงสุธิมน สง่าศรี 1339900931942 14/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงคริษฐา อุทาธรณ์ 1339900905828 05/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงปาริชาติ คุณวัฒิ 1408100023853 27/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 13 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด