แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองครก ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายจักรพันธ์ บญเพศ 1339900949825 24/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพงศกร สมหมาย 1339900985031 08/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายปภังกร เลื่อนลอย 1339900959774 10/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธรรมรักษ์ คำภากุล 1339900944823 11/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายณัฐวุฒิ รัตนา 1339900976407 27/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนโชติ สองสนิท 1339900975401 16/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธนวัฒน์ บุรกรณ์ 1339900979953 24/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายศิวกร แก้วเนตร 1339900975869 14/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงทิวาพร สีดา 1339600153022 23/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงเพราพิลาส บุญอ้อม 1339900968056 13/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงกนกวรรณ กิ่งเกษ 1339900964051 12/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด