แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองครก ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายปิยะวัตน์ บูรณะ 1339901021681 12/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายเสถียร แสงอินตา 1348600063782 01/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายนัสธวุฒิ ชิณนะลี 1339901013971 10/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายศุภชัย นวลละออง 1339901024299 10/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายทศพร กิ่งจันมล 1339900993905 30/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธีรวัฒน์ ดวงตา 1339901027646 05/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงอรัญญา สง่าศรี 1339901025678 26/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงฐิติภัทรา ขินทรมย์ 1100401446457 23/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงอุมาภรณ์ ศรีพล 1339901014323 13/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 9 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด