แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองครก ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายชัยรัชต์ พาสง่า 1339901039717 02/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายกรกฎ บุญกู่ 1339901062182 11/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณัฐเดช สิงห์ทอง 1339901036432 07/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายจิราวัฒน์ มะโนมัย 1339901057804 28/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายสิริพงค์ ดวงจันทร์ 1339901061615 04/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายปัณณวัฒน์ ทับทวี 1339901045997 19/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายกันตพงศ์ ไม่เศร้า 1339901054376 25/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธรรมวิทย์ ปู่ญวน 1739902443020 28/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายพัฒนา ทำบุญ 1339901036459 07/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายชวัลวิทย์ กิจสุบรรณ 1100704159527 20/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายภัทรพงศ์ พรมชื่น 1339901028928 27/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายธนกฤต สายสมคุณ 1339901043331 29/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงฑิตยา ยืนยง 1339901030451 07/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงนาตาลี คำเสียง 1339300031886 12/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงอรนภา อินตะนัย 1339901029762 03/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงสุดารัตน์ พงษ์แสน 1339901070924 26/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงกัญญารัตน์ ศรีอินทร์ 1339901049399 14/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงมีนา บุญกู่ 1339901062174 11/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงวีระพัฒน์ วงษ์คำตา 1339901058819 05/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงชุตินันท์ บุญตาโลก 1339901041029 12/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 8  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด