แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนดั่ง(คุรุราษฎร์รังสรรค์) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกษิดิ์เดช ลำลึก 1339901023811 17/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณรงค์ฤทธิ์ พิมพ์วงศ์ 1339901034715 15/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายเกียรติศักดิ์ ปราบวงษา 1339901053396 18/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกฤตชนะ วงศ์เสน่ห์ 1339901030736 11/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงเบ็ญจมาศ พรมสิทธิ์ 1339901049020 12/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงณัฏฐิกา โพธิ์ขาว 1339901051440 30/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงโศภชา เพชรดา 1339901038974 27/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 1 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด