แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองแก้วสำโรง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอนุพงศ์ สมฤทธิ์ 1339901064959 04/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายทศพล แน่นอุดร 1339901032712 06/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายจีรวัฒน์ ทองพันชั่ง 1339900998257 03/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายศรายุทธ วันตะโคตร 1339901054473 25/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายศิริพล แก่นทอง 1339901032852 01/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงบุณยอร วิลัย 1339901049933 17/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงเมธาวินี วงละคร 1339901047965 03/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงธิติกานต์ วรรณทวี 1349901660560 02/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงรัณทญาภรณ์ พรมกา 1339901039318 28/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงรุ่งทิพย์ เทนสุนา 1339901026526 24/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงเบญจมาภรณ์ พงษ์ศิลา 1339901048953 12/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงกชนุช นวลละออง 1338100000978 27/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงสุลีภรณ์ ฤทธิ์เรือง 1339901055283 05/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงช่อลดา มงคลเคหา 1119902493626 29/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงนิตติยา แก้วคำมิ่ง 1339901038842 26/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด