แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองหว้าเข้ากรรม ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธันวา ทับทิมศรี 1100704171110 10/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพีรภัทร คำศรี 1339901028731 24/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กหญิงเนตรชนก ศรีคำภา 1339901056298 11/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงอรนลิน อ้วนผิว 1339901039334 30/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงอิศราภรณ์ ศรีหะบุตร 1339901067940 01/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงรัตติกาล ผกาแดง 1209000473353 06/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงณัฐธิดา ศรไชย 1341501513104 01/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงขวัญจิรา สังข์ทอง 1339901056328 12/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 5 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด