แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนอีปังโพนวัว ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธีรพัฒน์ วรรณเลิศ 1339901070215 19/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอติชาติ จันเทวา 1339901068814 07/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กหญิงประภัสสร สมจิตร 1339901051695 04/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงนิศารัตน์ ยอดพงษา 1110201388534 20/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงวรมณี ทำนัก 1339901039466 26/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงพรรณิดา พิลาม 1339901067141 23/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงนุชนภา รุ่งแก้ว 1339901066013 10/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงจีรนันท์ พันที 1339901068300 03/11/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงพิมพ์อร เจริญราช 1220800075516 03/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงนภสรณ์ ปุราถานัง 1103101079192 28/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 8 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด