แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนมหาราช ๓ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐพล คำศรี 1339901034553 22/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายภานุวัฒน์ ศรีโพธิ์ 1339901024876 16/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กหญิงไพริน เชิดสูงเนิน 1339901065777 09/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงลัดดา เสาร์ทอง 1339901049330 14/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงศิริกุล ศรีบุญเรือง 1339901050974 27/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงดวงฤทัย มาสงค์ 1339901042912 26/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงสิริมา ภูหมื่น 1339901061895 05/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 3 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด