แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเอกสร้างเรือง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพีรพล ศิลา 1339901032798 04/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายชินวัฒน์ บุญหวาน 1119902543208 06/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอนุศักดิ์ ญาศิรินทร์ 1339901045989 19/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงณัฐพรรณ เขียวชอุ่ม 1339901052411 10/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงเมธาพร พินแก้ว 1309903708284 02/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงวชิรญาณ์ พิทักษา 1339901043617 01/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงขวัญข้าว ทวีธนวาณิชย์ 1339901027263 11/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 7 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด