แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโนนแย้ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายชลตระกาล หลักบุญ 1339901052241 09/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวชิรวิชญ์ อัมไพพันธ์ 1339901047469 29/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพุฒิทร คำแน่น 1349901608738 12/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายเฉลิมโรจน์ ทรงงาม 1339901041592 13/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธีระภัทร แจ่มศรี 1339901031473 22/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายเจษฎา แซ่ย่าง 1629900873389 18/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายกันตพงศ์ ทองมา 1339901046454 23/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงพลอยชมพู ประสงค์ศิล 1320300370682 29/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงวันนิภา ศิลาโชติ 1339901040545 08/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงชุติภา สาสังข์ 1339901060368 20/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงปาริชาติ คงรักกิจ 1339901070916 26/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงลลิตตรา ไชยพิมพ์ 1339901039202 29/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงศิรประภา อินทพันธ์ 1339901031325 20/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงภัคจิรา คำนึง 1339901030493 11/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด