แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหญ้าปล้อง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสุรศักดิ์ เขียนวงศ์ 1339900928950 18/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายนิติภูมิ สาระแสน 1339900968609 12/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณัฐวุฒิ วังคะวิง 1339900979554 18/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวิศรสินธ์ ศรีบัวบาล 1339900935689 22/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายสุภโชค โพธิ์ศรี 1339900953776 19/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายนฤตปรียา การะพันธ์ 1339900931411 08/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธีรพัฒน์ ไชยวัฒน์ 1339900965481 16/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายทินกร อินทร์โสม 1101801540958 25/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายธีรดนย์ สายสว่าง 1729800365984 29/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงอัปสร สารสิริ 1458700040619 02/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงอุ้มบุญ จันทะไชย 1339900945544 17/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงปรียาภัทร ขยันวงษ์ 1339200077752 23/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงพรพรรณ สมานสุข 1339900964476 16/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงนิชาดา บัวลา 1104200609956 12/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงอาริษา จันทะเสน 1339900968412 19/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด