แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหญ้าปล้อง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอนุชิต ราชภักดี 1339900988731 12/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายบริรักษ์ วิเศษศรี 1339900989371 19/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายจิรทีปต์ กึ่งไกร 1339900996611 11/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายจารุวิทย์ อาภาศิลป์ 1141101132156 03/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงสุกัญญา กันสาย 1470801437851 12/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงมนัญญา ดวงสว่าง 1339900980790 03/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงกิตติยาพร อยู่เทศ 1339900992593 20/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงอาริษา เจริญศรี 1739902384899 19/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงแพรวพรรณ จีนสันเทียะ 1309903574709 02/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงครุฑาพร พิมพ์สวัสดิ์ 1339900999717 05/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงศุภิสรา พงศ์พีระ 1339901000861 19/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงกชกร ปั้นแหยม 1339900996360 18/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงวรพา โคตรพันธ์ 1339901002210 01/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงวารุณี พบสมัย 1339901012550 30/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงพัชริดา พงศ์พีระ 1339901004930 22/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงวราภรณ์ มณีวงษ์ 1119902405921 02/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงสุนิษา อุฒมนตรี 1119902468222 21/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงปรียนุช ขยันวงษ์ 1339200091577 07/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 18 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด