แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหญ้าปล้อง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายวรโชติ ชิณวงษ์ 1103704493039 05/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายมควัตร์ มาระสา 1103704430541 19/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายมนัสนันทร์ พิทักษา 1339901054929 30/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายศุภกิตติ์ คุณวิเศษ 1339901043722 02/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายสิทธิพงษ์ กมล 1101501420248 07/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายศักดิ์ชัย ขวัญสุข 1339901043625 01/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายอัครเดช ยศศิริ 1339901033395 11/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายณัฐพงศ์ ทนุกิจ 1339901022806 03/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงบุญญิสา ปัจจะโส 1100401456274 05/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงมัณฑนา เกษหอม 1339901052756 11/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงอรชุฎา ทัศนามล 1339901051482 01/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงสุปิณญา โพธิ์ศรี 1339901015303 20/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงภาวินี พันธ์ขาว 1339901015877 25/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงภัควลัญช์ เหมือนมาตย์ 1339901032259 29/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงพันพัสสา ฮ้อยคำ 1339901018311 17/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 9  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด