แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนอนุบาลวัดพระโต ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/3
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายวชิรวิทย์ ธงชัย 1103200113496 18/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนโชติ ศรีเสมอ 1339900914258 12/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายแทนคุณ แซ่ลิ่ม 1339900936472 23/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายปีติภัทร จันดาวงค์ 1339900898937 06/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธีระพงษ์ สมาน 1339900939064 25/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนากร เสียงใส 1339900909441 05/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายอภิรักษ์ บุญส่ง 1339900949671 12/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายดลฤทธิ์ เขียวพันธ์ 1339900909831 12/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายธนวัฒน์ สุธาตุ 1339900918547 22/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายธีระยุทธ บุญนำ 1339900934968 14/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายภัทรพล จำปาทอง 1439600072072 29/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายเขมนิจ ถาพันธ์ 1339900953067 16/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายพงศ์สิริ ตาลทรัพย์ 1339900936740 29/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายก้องเกียรติ ธนาสินเจริญกูล 1339900937967 15/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายพีรวิชญ์ พงค์พีระ 1339900890855 26/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กชายณรงค์ฤทธิ์ โคตา 1339900934259 04/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กชายธีรภัทร ทองล้วน 1339900941565 12/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงสุภาวิตา ออมชมภู 1339900939293 24/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงดวงกมล วรรณทวี 1339900919705 30/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงธนัญญา ดำดิน 1339900929344 22/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงเบญญาภา ศศิธร 1339900904805 30/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงตวงพร อาธิเวช 1339900922251 21/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงเนตรนภา ชาวบ้านซ่อง 1104000177114 29/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงภัทรศิลป์ อินทรบุตร 1339900943134 29/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงกรองกัญญา พิมสอน 1339900936138 25/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงสโรชินี รินทร 1339900930644 01/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงบุญพิทักษ์ บุญพบ 1339900898422 02/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 25 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด