แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนอนุบาลวัดพระโต ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/2
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายวีรวุฒิ โสวรรณี 1339900927121 27/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายทัตเทพ สิทธิโห 1339900932990 23/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธเนศพล เพ็งภา 1339900941450 12/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธีรศักดิ์ ศรีสมฤทธิ์ 1339900934062 03/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 นายถิรวัฒน์ จันทร 1101801438282 14/09/2548 16 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอชิตพล บุญต่อ 1339900903175 15/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธนวัฒน์ เปรื่องไร่ 1339900954667 30/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายพีรพัฒน์ ค่องอ้อย 1339900931144 08/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายธนาธิป ขวานทอง 1100201853890 31/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายธีรวัฒน์ ไชยปัญญา 1339900921386 14/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายธีรภัทรณ์ ศรีสันต์ 1339900927945 10/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 นายขัตติยะ ทองแดง 1100401371392 20/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายจิรวัฒน์ นามวงศ์ 1339900929395 23/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายธีรภัทร ธรรมวงค์ 1339900923621 02/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายเตวีภัทร กรไกร 1339900922374 22/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กชายภูวดล สีหะมาส 1101801485060 30/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กชายพัฒนพงษ์ อุ่นญาติ 1339900923028 27/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กชายฉันทัช ดวงจันทร์ 1129701402275 31/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงณิชนันทน์ นัยนิตย์ 1339900893650 17/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงรัตทกาญจน์ พวงเงิน 1104300996692 15/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงกษมา อัครบุตร 1239900444660 23/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงนภัสสร ศิรินัย 1339900912441 21/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงจินดาภร เทพอุเทน 1339900943941 04/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงสกุณา อัมพร 1102003835803 26/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
25 นางสาวมาริสา มีภู่ 1339900849073 10/03/2548 16 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงกมลลักษณ์ บุญเงิน 1101501323561 30/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงนภาพร ภูมิลำเนา 1119600119101 02/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
28 เด็กหญิงหทัยรัตน์ สีสม 1339900931047 06/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 27 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด