แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนอนุบาลวัดพระโต ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายภูธเรศ ขันธิรัตน์ 1459901206035 02/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธวัชชัย อาบทอง 1339900915769 30/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพรพิรุณ สุวรรณกูฏ 1339900938459 14/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายพิชานนท์ พนารินทร์ 1339900939374 27/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายเอกวิชาญ อรรถวัน 1339900918199 19/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายสุพรรณ โพธิ์ขาว 1339900929085 19/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายพงศธร จรัสเอี่ยม 1709901641405 03/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายจิรายุ รุ่งเรือง 1100801585713 18/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายประกฤตษ์ แก้วอุดร 1339900885363 12/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายจิราณุวัฒน์ ผิวอ่อน 1339900931535 04/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายพงศ์เทพ จันมะณี 1339900933643 01/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายรัชชานนท์ ศุกลรัตน์มณีกร 1339900935832 17/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายเมธาสิทธิ์ ศรีโยธี 1339900907197 21/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายอภิสิทธิ์ พรหมมา 1339900937606 10/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายโชคชัย อินธิมาศ 1339900927601 08/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงจิราพร รุ่งเรือง 1339900891291 23/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงวิภาดา มหาจันทร์ 1339900905593 07/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงปิยวรรณ ศรีสุรักษ์ 1339900914223 14/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงโสภิดา พันธะสีมา 1339900929301 12/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงอภิญญา อาสนสุวรรณ 1339900946834 26/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงกันยาพร ชัยชนะ 1101000172420 11/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงปรียากมล วงสุพรรณ 1101700410307 31/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงวรรณษา หัสสา 1749400077281 28/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงฑิภาพร อรรถวัน 1339900923095 27/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงณัฐชยา คิดไว 1339900940160 03/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 25 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด