แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนอนุบาลวัดพระโต ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/3
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกิตติพัฒน์ น้อยมิ่ง 1339901058207 31/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายจิรายุทธ บัวแก้ว 1339901039890 04/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอภิสิทธิ์ ชาญชิตร 1339901033697 04/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายณัฐทรัพย์ นวมงคล 1100401470544 14/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายปารินทร์ เลิศล้ำ 1100202026687 05/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายพรประเสริฐ สำคัญ 1209501262592 16/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายปภังกร แสงสว่าง 1339901045296 08/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายภาณุวัฒย์ ทองทิพย์ 1339901048783 11/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายอริญชัย เคนสันเทียะ 1100704160100 22/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายกฤษกร เชสูงเนิน 1339901032542 02/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายกิตติพศ วรรณทวี 1339901049160 13/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายภคพล สุขเสริม 1339901053663 20/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงชรินรัตน์ พรรณโรจน์ 1339901065386 02/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงอุมาพร เขตตะ 1100704201302 09/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงพินทุอร พรมรักษา 1339901034481 22/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงศรัณพร บุญนนท์ 1339901022202 23/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงจารุวรรณ โพธิ์ขาว 1749800478053 03/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงวริศรา สถานพงษ์ 1408300038889 30/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงปภาวี อมรวัฒนานนท์ 1339901047485 29/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงชญานิษฐ์ ไชยสงคราม 1104700201310 21/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงกัญญาณัฐ พินิจกิจ 1339901056557 14/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงศิริพร ชัยเชียงพิณ 1339901053256 16/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงปุณยนุช สกุลไทย 1339901046969 27/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงคณิฏฐา กระหวาย 1339901053469 18/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงจิราวรรณ โพธิ์ขาว 1749800478045 03/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงชรินรัตน์ เสนาะ 1349901736019 28/11/2553 11 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงวิภาพร หลาวทอง 1339901069187 11/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 27 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด