แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนอนุบาลวัดพระโต ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/2
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายภูมิพรรธพงศ์ วงศ์บุตตะ 1339901053183 16/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายรพีภัทร พันธ์ขุนทด 1339901029088 28/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณัฐพงศ์ หวังกุล 1102004158431 30/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวิธวิทย์ บัวพันธ์ 1339901063308 17/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายทำนุรัฐ ขันแก้ว 1339901045164 13/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายพงศ์ธเณตร ศิริจันดา 1339901070223 19/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายจักรชัย วงศ์จินตนาพร 1339901055453 04/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายณัฐภัทร น้อยมิ่ง 1339901064509 29/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายภคภูมิ ประเชิญ 1260401207150 28/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายธนกฤต สุวรรณกูฎ 1339901027450 11/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายรัฐศาสตร์ แสงทอง 1339901048759 09/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายภัทรกร นาสุรินทร์ 1339901065033 04/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงชมพูเนกต์ ศรีอักษร 1339901051601 04/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงกัญญรัตน์ สารนารถ 1339901033115 06/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงชวิศา ไชยสถาน 1560301485597 29/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงยมลภัทร ไกรรักษ์ 1339901030892 15/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงอภิชญา นัยนิตย์ 1629900882434 16/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงญานิศา รัตนา 1339901060961 20/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงธยาณี คำโต 1339901021575 21/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงเนตรดาว ธรรมรส 1219800506698 25/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงดลฤทัย มีทอง 1339901059441 14/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงขวัญพิชชา เทียบคำ 1339901056182 11/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงศศิพา ธรรมพระเวช 1339901038940 27/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงธัญณิชา จิตรมาตร 1339901020552 11/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงศุภมินตรา นรชัย 1339901049305 13/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงปัณฑารีย์ สลีสองสม 1339901063961 23/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงวรัชญา อำนวย 1339901058347 01/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
28 เด็กหญิงเพ็ญสุดา สีเสมอ 1339901056361 08/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
29 เด็กหญิงกวินตรา นรชัย 1349901640241 04/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 29 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด