แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนอนุบาลวัดพระโต ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายภาคิน พงศ์พิละ 1339901060716 24/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฐวุฒิ จันทร 1339901036866 13/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนโชติ ไชยมาโย 1339901047787 25/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชนทัต ขันติวงษ์ 1339901044044 05/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอัครเทพ บุรกรณ์ 1339901034685 14/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายพีรพัฒน์ ท่วงที 1339901048821 10/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัฐกิตติ์ สืบสาย 1339901063979 22/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธนภัทร วรรณสิงห์ 1104400069271 29/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายศุภกร นิลทอง 1339901041533 28/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายศักดิ์ชฎาธร ศรีสด 1339901051059 27/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายณรงค์ศักดิ์ วงษ์มณี 1339901058495 03/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงฐิตวันต์ บริบาล 1409903829927 04/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงเข็มทอง จำปาใด 1339901064894 04/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงณธิดา หมั่นเพียร 1219901294629 31/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงสิรินธิดา เสาเวียง 1339901068652 08/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงนาริศา คำเนตร 1339901053981 12/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงณัฏฐธิดา เกาะน้ำใส 1339901029380 17/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงปิยะธิดา ผาธรรม 1339901043692 02/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงฐิติกาญจน์ จันทร์สอาด 1339901045857 09/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงปลายฟ้า ประเชิญ 1339901031686 24/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงณัชชา กั้วจำนงค์ 1339901038451 24/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงปุณยวีร์ กรไกร 1339901050567 24/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงรัตติกาล สมาน 1349901638998 28/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงญาณิศา พิทักษ์ 1339901045245 13/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงภูริชญา ศิริกร 1339901034774 26/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงอัญชิสา สีหาทิพย์ 1248100073950 20/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงปริญญา จันทร์โท 1339000096834 23/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 27 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด