แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพนค้อ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายนิพิฐพนธ์ พรมอ่อน 1339901034545 14/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนกฤต นันทวงษ์ 1339901069730 03/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณรงค์ฤทธิ์ รักชาติ 1339901065530 07/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายอรรถพล สบู่หอม 1119902541116 21/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายกฤษฎา อุราเลิศ 1339901040103 20/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายรวิชา ปั้นความสุข 1339901066439 18/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายวีรภัทร ชั้วทอง 1339901061526 03/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายมีนา ดูแล 2339900040442 27/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายชยกร คำตา 1339901060520 22/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายชนะภัย กันหะบุตร 1339901052586 10/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงชณัญญา พิมพ์น้อย 1339901054708 29/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงกมลชนก คะติ 1339901045849 19/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงพัชราภา แขวงเพชร์ 1608700048049 01/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงพิจิตรา ปานจันดี 1339901054309 24/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงพัชราภรณ์ อำไพ 1339901054007 23/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงชยานันต์ บุญนำ 1339901061721 03/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงเพชรธิดาพร บุญถูก 1339901035045 22/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงชุติกาญจน์ กันหะบุตร 1339901063553 14/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงชิดชนก คำตา 1349500060316 31/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงณัฏฐธิดา บำรุง 1408600055860 11/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 17 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด