แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองเข็งเหล่าแค ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายวิวัฒน์ชัย นัยนิตย์ 1339901037773 19/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายกิตตินันท์ วรรณทวี 1103704409640 11/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอดิศร คำโสภา 1129902175578 21/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายนาวิน คำจันทร์ 1339901031082 06/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายศราวุฒิ สีสุชัย 1339901062875 16/03/2553 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายสิทธิชัย แห่งสมัย 1339901043790 02/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายสุนทร วรรณทวี 1103101051808 19/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายวัจน์กร พวงประยงค์ 1339901030591 03/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายชนะพล เพี่ยบุญมาก 1339901046926 28/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายสราวุฒิ วรอรรถ 1339901040065 02/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงเบญจพร วรรณทวี 1100801659814 27/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงศุภานัน พิมพ์สมาน 1339901042807 25/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงกาญจนา สืบเพ็ชร 1339901020064 27/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงปวริตา ปักษา 1339901033921 15/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงวิรัลยุพาพร จันทร์ตน 1339901029827 27/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงสวิชญา โพธิ์ขาว 1339901031244 12/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงศศิวิมล โพธิ์ขาว 1330501479801 19/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 13 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด