แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองแวงโพนเขวา ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐวุฒิ จันทราคา 1339900926531 27/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนวัฒน์ นิ้วหล้า 1104000162478 23/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายถิรเจต โพธิ์ขาว 1339900912719 31/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายอิทธิกร สุวะพัฒน์ 1339900927414 06/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธนวัฒน์ เวียงคำ 1339900892645 14/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายวาคิม พันธ์จี 1339900890677 26/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายอภิสิทธิ์ อารหัง 1100401324131 11/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายประสิทธิผล เพ็งศรี 1339900911321 22/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายเกียรติศักดิ์ โพธิ์ขาว 1339900904856 03/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายเกียรติภูมิ วรรณทวี 1339900903124 12/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายสุรชาติ บุญเจริญ 1339900960837 19/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 นายพิพัฒน์พงศ์ เสนา 1339900864790 26/07/2548 16 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายประกาสิทธิ์ สี่เหลี่ยมงาม 1339900914886 22/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงพิชามญชุ์ วันทวี 1349700368918 08/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงชนัญชิดา อนุพันธ์ 1339900941760 04/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงชลธิดา กุลสุวรรณ์ 1102003835901 26/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงศิราณีย์ จำเนียรกุล 1339900944297 15/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงฐิติมา นระสิงห์ 1379900352535 02/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงพรศิริ วรรณทวี 1339900887293 26/01/2549 15 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงโชติมณี บุญกัญญา 1339900899712 16/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงบุษกร วรรณทวี 1103500073180 30/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงปริญาดา โพธิ์ขาว 1103500063966 18/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงณัชชา โสภา 1339900934429 08/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงพรทิพย์ วรรณทวี 1339900923435 26/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงปิยะดา อาทิตย์ตั้ง 1339900908061 28/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 18 ไม่รับ 5  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด