แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองแวงโพนเขวา ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอนุสรณ์ วรรณทวี 1339900945978 19/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายศรัณย์พร วรรณทวี 1339900957984 27/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอนุชา นัยนิตย์ 1339900961485 24/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายเล็ก โพธิ์ขาว 2339900040141 28/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายสมยง มาพงษ์ 1339900972754 23/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายกฤษดา เฮียงเสนา 1339900954985 28/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายอนันตชัย คำวงษ์ 1209601566429 06/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายพูนทรัพย์ ดวงเสนาะ 1339900948071 11/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายพงศ์อมร เพชรแก้ว 1102400189843 10/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายวีระศักดิ์ วรรณทวี 1339900958786 03/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงสายน้ำ บุญเรืองนาม 1339900956198 08/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงสุภาพร โพธิ์ขาว 1339900950068 21/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงนันทยา วรรณทวี 1339900957526 24/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงธิดารัตน์ ศรีพันธ์ภูมิ 1339900974561 02/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงเจนจิรา นัยนิตย์ 1339900960195 12/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงกชพรรณ โพธิ์ขาว 1102003937304 28/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงอภิญญา ไชยชาติ 1339900945447 13/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงทิพรดา โพธิ์ขาว 1339900947059 01/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงวลิดา จันทะบุตร 1339900955477 08/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงอรปรียา วรรณทวี 1339900984043 01/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 13 ไม่รับ 5  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด