แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองแวงโพนเขวา ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอภินันท์ อร่ามเรือง 1339901019422 27/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายเขมวงศ์ วรรณทวี 1339901009044 27/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนกร วรรณทวี 1339900974625 11/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายปณิธาน สมพะวะ 1339901023900 07/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธนวัฒน์ ภูทองโค 1339900991945 11/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายชัยฤทธิ์ โพธิ์ขาว 1339900995819 08/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายสงกรานต์ ศรีแดน 1339901012355 26/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายจิตติพัฒน์ ลอดภัย 1339900955761 07/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายวิวัฒน์ บงบุตร 1104000221342 29/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายจงอภิลักษณ์ วรรณทวี 1339901028006 07/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายพงศกร สายรัตน์ 1339901000004 17/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายสถาพร โฮมหุ้มแก้ว 1339901004778 22/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายพิพัฒน์พงษ์ วงษ์ไกร 1339900990931 30/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงพิมพ์สุดา วงศ์ชนะ 1339901006363 28/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงอัจฉรา ศรีผล 1339901020099 01/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงพรนภา วันทวี 1100801641354 12/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงอุไรวรรณ พิมสมาน 1339901011057 14/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงเบญทิพย์ แขกรัมย์ 1103101062541 07/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงยุภาพร พันธ์มา 1339900992895 21/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 13 ไม่รับ 5  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด