แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองแวงโพนเขวา ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธณาวัช วรรณทวี 1339901070576 24/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธีรเดช นัยนิตย์ 1339901049739 15/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนพัฒน์ วรรณทวี 1609900948681 10/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายศักดิ์ชัย อร่ามเรือง 1339901040448 08/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายคงกระพัน เสนา 1311300119506 16/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายชุติพงศ์ ทองไส 1339901054937 01/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายปฏิพล คำศรี 1339901038877 27/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายภูธร ไชยโย 1319200106655 17/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายธีรภาพ นัยวัฒน์ 1339901035886 04/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายพีรยุทธ โสภณสิริ 1339901062506 13/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงกัญญารัตน์ โพธิ์ขาว 1101801640081 17/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงรัชดาพร ภูทองโค 1339901065181 30/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงน้ำทิพย์ ปลีประโคน 1339901065831 11/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงจุฬาลักษณ์ โพธิ์ขาว 1339901063081 17/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงพัชธิดา บุญเหลี่ยม 1339901040715 09/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงกิตติยา บุญโสม 1339901050982 27/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงปราญชญารัตน์ ผู้มีสัตย์ 1339901066706 20/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงศศินัดดา นุ้ยสวี 1739902458264 30/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงชนัดดา ปฏิเหตุ 1339901051776 06/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 8 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด