แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านกุดโง้ง(สิริราษฎร์บำรุง) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายทวีศักดิ์ โพธิ์งาม 1339900907332 18/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนธรณ์ ชัยสีหา 1339900924644 09/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกิตติ แก้วข้อนอก 1339900909327 09/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายมงคล ภูมาพันธ์ 1350101793117 14/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายคณิศร เลิศสว่าง 1339900913049 06/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายกนกพล ศิรินัย 1339900930521 31/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายพีระพงษ์ เทียมทัศน์ 1339900910309 16/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายชัยวัฒน์ หนองม่วง 1339900941034 17/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงสุพรรษา ดวงใจ 1100201874404 11/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงกนกพร บูรณะ 1489900582084 22/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงวนิดา จันทาทิพย์ 1339900940780 09/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงพิมลวรรณ โลปัดถา 1339900908878 30/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงหทัยมาศ แสงสกุล 1339900936383 30/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 13 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด