แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านกุดโง้ง(สิริราษฎร์บำรุง) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนวิชญ์ สุตะพันธ์ 1339900963836 11/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธันยกร ประทีปทอง 1339900982911 14/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายชัยระวี จงจำ 1339900908398 01/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายอนุสรณ์ เทียมทัศน์ 1339900984337 02/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายมานะ โตมร 1339900963194 07/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนวิชญ์ แจ่มแจ้ง 1339900947407 04/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธนากร แจ่มแจ้ง 1339900947393 04/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงอภิญญา สมดอกแก้ว 1339900983799 29/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงวรรณษา เชื่อมบุญมา 1339900961787 26/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงอธิติยา รักชาติ 1339900977381 03/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงกมลพรรณ แก้วมณี 1339900954705 30/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงปภาวี บูรณะ 1489700042329 29/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด