แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านกุดโง้ง(สิริราษฎร์บำรุง) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายรชต โลปัดถา 1339900995291 07/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายทิวัตถ์ บรรลุ 1104301116840 06/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายศิราวุฒิ บุตรดี 1339900995088 03/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายสยานันท์ บุดดา 1919900509889 17/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายพรไพรวัลย์ เจตินัย 1339900997455 27/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนกฤต ปิ่นทอง 1869900728816 27/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธันวา เทพภูวงค์ 1338700047835 24/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายศิริชัย พฤกษ์ทอง 1339900994308 26/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายธันวา ภักดี 1101000230993 05/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายปิยะวัฒน์ ตามบุญ 1339900993999 18/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงเกวลิน สิงห์งาม 1339900997501 27/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงการะเกด คำผง 1100401418992 23/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงสริดา จงจำ 1339901013254 27/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงปาลิดา เชื่อมบุญมา 1339901011383 14/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงสิรินภา ทองพันชั่ง 1339901016041 27/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงทิพยรัตน์ ขำผา 1119902441839 09/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงเมธิศา ภาษี 1339901016547 01/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 17 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด