แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพนข่า(วินิตวิทยาคาร) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายวิชัย สมมุ่ง 1339900918628 24/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายศิวกร บุรพา 1339900912514 03/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวรรณฉัตร กัลยาพันธ์ 1339900940208 05/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายมนุเชษฐ์ วรรณา 1419902440732 10/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงสุกัญญา พรมสุวรรณ 1339900915360 22/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงธัญรัตน์ มูลตระกูล 1339900924598 05/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงพรสินี รุ่งแสง 1339900918903 25/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงจิราพร มีกุล 1339900920193 03/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงภิรมภรณ์ วันดี 1339900927279 04/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 9 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด