แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพนข่า(วินิตวิทยาคาร) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายชานนท์ โคตรพันธ์ 1119701181694 23/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนโชติ คำบาง 1339900956074 11/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายนิพนธ์ มูลตระกูล 1749901145700 05/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนภัทร สุขเกษม 1339900970956 09/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายทินณกรณ์ จันเทวา 1339900966398 27/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายจักรพล เวียงคำ 1339900967629 10/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัฐสิทธิ์ อยู่ประพิส 1105000004792 01/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายวรุตม์ อมฤกษ์ 1339900958433 29/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงธัญญาเรศ ศรีโสดา 1319901163264 18/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงนภัทรธิดา บุญโส 1339900942871 26/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงเนตรธิดา ลำภา 1339900954675 29/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงจิราพัชร สุวรรณ 1339900955086 02/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงเกวลิน ลำภา 1339900955710 10/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงณิชนันท์ สะโสดา 1103100998291 19/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงสุนิษา สมมุ่ง 1339900962406 26/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด