แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพนข่า(วินิตวิทยาคาร) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายบดินทร์ อินทิเดช 1339901020820 12/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายศกลวัลย์ บัวสด 1339901023497 11/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกมลสิทธิ์ ตาลหอม 1339901005430 27/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายมนพัทร์ ติระ 1339901022431 28/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายศิริเทพ อรุณโรจน์ 1339901028120 11/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายคณาธิป ดวงใจ 1339901007572 14/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธาวิน สิงห์กุรัง 1339900994782 05/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายจิณณธรรม บุรพา 1339901016083 27/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายสุเมธ หลอดคำ 1339900991171 07/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายชิษณุพงศ์ ชิณวงค์ 1339900983187 24/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายรพีภัทร นางวงษ์ 1339901005375 24/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายกฤตยชญ์ ยืนยาว 1339900992674 21/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายพชรพล เรืองฤทธิ์ 1339901000764 15/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงวิลัดดา ศรีพิทักษ์ 1339900991775 11/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงศรันยา จาระนัย 1339901026941 06/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงนันท์นลิน อินสมาน 1339901021729 21/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงสุภัสตรา มูลตระกูล 1339901010336 09/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 17 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด