แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพนข่า(วินิตวิทยาคาร) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกฤษกร ศรีโสดา 1103200184695 23/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายนพชัย สระ 1339901053353 17/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธีรเดช เทนโสภา 1339901053043 14/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนกฤต โสธาตุ 1409800545497 25/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายกีรติ บรรลุ 1339901044982 10/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณัฐดนัย อยู่ประพิศ 1339901054503 23/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายอิทธิกร จันทร์ดี 1339901060937 25/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายกรกช เนตรพันธ์ 1339901054759 28/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายธันวา ทิพย์สมบัติ 5330101137425 17/12/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายนภดล ต้นโสภา 1339901036700 10/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายพิชญะ สุริยเลิศ 1339901042513 24/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงวิริยาภรณ์ สายสิน 1499900584001 22/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 5 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด