แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านบก ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสุริยา วงศ์คำสา 1339901047477 22/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายปิยพัทธ์ จันดาวงค์ 1339901053817 16/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายรัฐศาสตร์ เชื่อมบุญมา 1339901036025 05/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายนิธิกร มีกันยา 1139600567325 14/02/2553 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายภานุวัฒน์ เคล้าโคน 1339901047213 21/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงสุชาพิชญ์ ฉานศรี 1319901322877 08/04/2553 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงขวัญข้าว ศรีโสดา 1119902500967 11/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงกนกวรรณ อุดหนุน 1339901026771 30/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 4 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด