แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพธิ์โนนจานอีลอก ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐพงศ์ มีกุล 1339900931608 12/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายคทาวุธ แฝกหอม 1339900925951 24/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 นายสุธี เสนาะ 1339900769860 04/07/2546 18 รับ   ไม่รับ  
4 นายแทนคุณ นราวงศ์กุล 1339900888371 07/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอัครพล ประทุมมา 1101801476761 20/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายศุภเดช ป้อมสุวรรณ 1749901100757 16/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 นายศักดา โภคา 1369500003177 02/02/2546 18 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธนพล เดือนหงาย 1339900916781 05/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงอรวรรณ แหยมใส 1339900914941 21/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงประภัสฐิภากร ภูษาการ 1339900940852 10/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงสุพัสชา โภคา 1339900931071 05/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 นางสาวมณฑาทิพย์ จันทร์มณี 1349901198246 13/02/2546 18 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงนภัสวรรณ โควะเลิศ 1338800032520 04/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 นางสาววิภาพร สุธรรม 1339900762814 25/04/2546 18 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 10 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด