แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพธิ์โนนจานอีลอก ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายนพดล สุวรรณคำ 1339900949515 21/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพรรษา เพียการุณ 1339900962023 26/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 นายธนพล บรรดาศักดิ์ 1101801347911 29/03/2547 17 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายจิราภัทร บัวซา 1103101013019 18/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 นางสาวสายฝน สุระสิงห์ 1103703578065 26/02/2546 18 รับ   ไม่รับ  
6 นางสาวสุนิสา สุระสิงห์ 1103703578081 26/02/2546 18 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 2 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด