แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพธิ์โนนจานอีลอก ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายนุธจักร ฤทธิ์ทอง 1339900912255 30/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนากร เดือนหงาย 1339901014951 16/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวันชัย โพธิ์ชัยหล้า 1339901015028 09/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายศุภวิชญ์ สร้อยแสงดี 1339900970280 03/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายเบญจพล หนองหว้า 1339901019481 17/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 นายสันษกฤษ โพธิ์ขาว 1330101213544 29/05/2548 16 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายสุรยุทธ เพ็ชรกิ่ง 1339901026836 08/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายวีระชัย บุญขยัน 1339900999334 10/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงพรฤดี สุพิศ 1339901019783 05/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 นางสาวมัทวัน บุตรโคตร 1100801467702 01/07/2546 18 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงกนกวรรณ ตามบุญ 1339901012223 29/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงพัชราภรณ์ กระเสริม 1339901016466 31/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงพนิดา แป้นเพ็ช 1339900994553 05/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงจุฑามาศ มหาพลดา 1339901025082 10/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 3  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด